*姓名

*性    别

二寸

彩色

照片

民族

出生年月

*技术职称

*从事专业

*身份证

现工作单位

*职业资格

□注册安全工程师 □注册消防工程师 □安全评价师 

□职业卫生技术服务 □其他         

通讯地址

邮政编码

*联系手机

（接收平台通知）

传真

*电子邮箱

毕业院校

*所学专业

学历

学位

*技术服务领域

□职业安全         □职业健康

专业、涉及行业

□职业健康

□职业安全

专业

□检测 □评价□工程防护□个体防护

□教育培训□健康监护□职业心理

□职业卫生管理

□标准化 □安全评价 □安全培训、咨询

□应急管理 □工程技术 □安全设备

涉及行业

□煤炭采选业 □冶金、建材

□电力、燃气及水的生产和供应业

□金属、非金属矿采选业和工程建筑业□轻工、纺织、烟草加工制造业

□化工、石化及医药

□机械、设备、电器制造业

□运输、仓储、科研、农林、公共服务业□石油、天然气开采业

□非煤矿山安全 □危化品安全  □煤矿

□冶金  □有色  □建材  □机械  □轻工

□纺织 □烟草  □商贸 □交通安全 □消防

特长补充描述

（如需请填写）

*工作简历及安全生产相关工作主要业绩

（包括参与国家和省市重大安全咨询与论证、重大科研等工作成果，参与安全检查、隐患排查与整改、安全生产事故处理、企业安全技术与管理咨询等等）

*本人承诺

本人自愿入驻平台，积极参与职业安全健康技术服务工作，严格遵守相关法律法规，接受平台和中国职业安全健康协会相关管理规定，对承担的职业安全健康技术服务工作负责，对由违规或操作不当造成的后果承担相应责任。

签字：                   年   月   日